العلاج السلوكي الجدلي مقالة

العلاج السلوكي الجدلي

Dialectical Behavior Therapy(DBT)

أ.د.رياض نايل العاسمي

كلية التربية، جامعة دمشق

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
      ولد العلاج السلوكي الجدلي من بنات أفكار مارشا لينهان Linehan Marcha، فهي طبيبة نفسية وأستاذة علم النفس في جامعة واشنطن ـ سياتل مع سجل أكاديمي حافل ومثير للإعجاب، وهي مؤلفة لكتاب"وصف العلاج المرافق بدليل للتدريب على المهارات العلاج السلوكي الجدلي "(Linehan، 1993a، ب) ومع ذلك، بالرغم من أن مارشا لينهان Linehan هي المعلمة المبدعة في هذا المجال، إلاّ أن العديد من الباحثين ساهموا بتطوير هذا النوع من العلاج، الذي يهدف إلى أبداع وسيلة عملية لمساعدة الناس الذين هم على خلاف مع أنفسهم، ويواجهون صعوبة في إحداث تغيير في نفوسهم نتيجة للعلاج. وانسجاماً مع هذا الموقف العملي DBT فإن العلاج السلوكي الجدلي هو مزيج من مجموعة متنوعة من العناصر المتباينة: عناصر موجودة في الأدب النفسي، كالعلاج المعرفي والسلوكي، وبعضها الآخر غير معروف على الساحة العلمية، كالمفاهيم الجدلية. وقد دعم هذا التوجه لدى مارشا من خلال منحة مقدمة من المعاهد الوطنية للصحة النفسية وتعاطي المخدرات في ميريلاند للتعامل مع اضطراب الشخصية الحديةBorderline personality disorder (BPD) الذي يمثل مشكلة صحية للعديد من المرضى، باعتباره اضطراباً شديداً، واسع الانتشار لدى المرضى النفسيين المنومين في مستشفيات الصحة النفسية، إذ تشير الدراسات بأن(20% )من المرضى المنومين يعانون من هذا الاضطراب، و(11%)من المرضى المترددين على العيادات الخارجية. وكون هذا الاضطراب شديداً ومعدلاته مرتفعة بين المرضى، فإن (10%) من معدلات الوفيات بين هؤلاء المرضى يموتون انتحاراً في نهاية المطاف، نتيجة للأعراض المؤلمة والانفعالات الشديدة التي يعانون منها، كالافكار الانتحارية، وسلوكيات إيذاء الذات، والفراغ الوجودي، والقلق، والاحباط والغضب الشديد، إضافة إلى نوبات ذهانية حادة. كما تتسم علاقاتهم بالفوضى، وخلط في الهوية، وضعف في جودة الحياة.

وفي الوقت الحاضر أثبتت علاجات نفسية وطبية قليلة للغاية فعاليتها في علاج الأفراد ذوي الشخصية الحدية، فقد توصلت نتائج الدراسات الطبية التي قامت بها سولوفSolloff  أن المعالجة الدوائية تلعب دوراً محدوداً في العلاج، بالرغم من تلك النتائج على المستوى الإكلينيكي، إلاّ أنها تبدو متواضعة في أدلتها التجريبية التي تدعم العلاجات النفسية والاجتماعية لاضطراب الشخصية الحدية. وهذا يعد بمثابة مشكلة خاصة، لأنه عندما يتم إعطاء العلاج الدوائي الفعال، فإن حالة المريض بهذا الاضطراب تبدو معقدة وخصوصاً المزمنة منها. حتى الآن، يُعد العلاج السلوكي الجدلي(DBT) هو العلاج الوحيد الذي ثبتت فاعليته في علاج اضطراب الشخصية الحدية.

وتًعد مارشا هي أول ما استخدمت هذا الأسلوب في علاج الأفراد يعانون من اضطرابات الشخصية الحدية الذين يتسمون بأعراض التالية: التقلبات الانفعالية (الحساسية المفرطة)، التفكير الرمادي" والانفعالات المزمنة للأفكار، والخواء النفسي، أو محاولات الانتحار أو إلحاق ضرر بالذات، وفورات غضب غير الطبيعية أو السوية، واندفاعات، وعدم الاستقرار المزمن في المزاج والسلوك، واضطراب الهوية الشخصية، والعلاقات والسلبية مع الآخرين. كما تم تكييف هذا الأسلوب العلاجي DBT في علاج مجموعة واسعة من اضطرابات الصحة العقلية، بما في ذلك: اضطرابات المزاج (الاكتئاب ثنائي القطب)، واضطرابات القلق، وضغوط ما بعد الصدمة، والقلق العام، واضطراب الهلع، واضطراب القلق الاجتماعي، واضطرابات الأكل، وتعاطي المخدرات، وإيذاء اللذات وخصوصاً في سن المراهقة، والمشكلات والصراعات الزوجية، والعلاقات السلبية مع الآخرين.

ما هو العلاج السلوكي الجدلي(DBT)؟

هو منهج علاجي قائم على نظرية العلاج المعرفي والسلوكي، أي طريقة في العلاج تجمع بين عناصر فنيات العلاج المعرفي السلوكي والاسترخاء والمهارات المساعدة، وتعزيز مهارات الوعي الذاتي، وفنيات المعالجة الأساسية كحل المشكلات، والتدرب على مهارات التعرض، وإدارة الطوارئ، وتعديل المعارف( (Linehan,1993,19. إضافة لذلك فهو شكل من العلاج الشامل يمزج العلاج المعرفي السلوكي بالمنهج القائم على القبول والممارسات التأملية التي تجسدها ممارسات الزن اليابانية وغيرها من الممارسات النفسية والدينية كمفاهيم الفلسفة البوذية والهندوسية، مثل اليقظة العقلية والتأمل. وصمم هذا العلاج الجدلي وفق الفلسفية الجدلية" الديالكتيك" والذي يؤكد على قيمة البحث والعثور على التوليفات الطبيعية من أجل تحقيق التغير لدى العميل. كما يسعى إلى تحقيق التوازن بين العلاجي، والتركيز على استراتيجيات التغيير والقبول، وتشجع العملاء على الاعتراف وقبول التجربة الانفعالية من جهة، ودفع ومنع المشاعر السلبية من الدخول إلى ساحة الوعي من جهة أخرى. وقد صمم الأسلوب العلاجي الجدلي (DBT) خصيصا للأفراد الذين يعانون من سلوكيات إيذاء الذات، مثل، غياب الأمل، والأفكار الانتحارية، ومحاولات الانتحار. العديد من العملاء الذين يعانون من هذه السلوكيات تتفق مع معايير اضطراب الشخصية الحدية. فهؤلاء الأفراد يعانون من إيذاء الذات، ومحاولات الانتحار، وصعوبة في السيطرة على العواطف. وأضافت مارشا وفريقها أن العلاج المعرفي والسلوكي لم ينجح في مثل هذه الحالات، لذلك فكرت بأنواع أخرى من التقنيات إذا تم إضافتها لهذا العلاج يمكن أن تعطي نتائج أفضل. والملاحظ هنا، أن العلاج السلوكي الجدلي تم تدعيمه تجريبياً، عن طريق دراسات تناولت علاج حالات الاكتئاب ومحاولات الانتحار." كما تم التأكد من فعاليته من خلال مقارنة النتائج بنتائج الأدوية مع المرضى من خلال استخدام العلاج الخادع( البلاسيبو). بينما أجريت البحوث على DBT في البداية مع النساء اللواتي تم تشخيصهن على أنهن يعانين من اضطراب صورة الجسد، وبعد ذلك استخدم DBT مع النساء اللواتي يعانين من الإفراط في تناول الطعام، والمراهقين الذين يعانون من الاكتئاب والأفكار الانتحارية . كما يركز هذا اللون من العلاج على حل المشكلات، إضافة إلى  التركيز على استراتيجيات قائمة على القبول، والعمليات الجدلية.  كما قد وضعت مارشا إطاراً لعلاج الشخصية الحدية، حيث صنفت مجالات التركيز على مايلي: 
ب ـ التقلبات-الانفعالية: وهي استجابات انفعالية شديدة تصيب الأفراد الذين يعانون من الاكتئاب، والقلق، والتوتر الانفعالي الشديد، فضلا عن مشكلات الغضب وصعوبة التعبير عنه.    
ج ـ التقلبات الشخصية: وهي فوضى العلاقات مع الآخرين في كثير من الأحيان والمحفوفة  بالصعوبات، وانخراط  الفرد في نشاطات  غير متوازنة.
دـ  التقلبات-السلوكية: وهي  السلوكيات الاندفاعية الشديدة، كالانتحار.    
هـ  التقلبات-"الفكرية التقلبات الفكر، بما في ذلك تبدد الشخصية، والتفكك، والأوهام.

وـ عدم التنظيم الذاتي: كالاغتراب الذاتي، فمن غير المألوف للشخص معرفة الحدود وأنه ليس لديه شعور ذاتي في كل شيء، حيث يشعر بالفراغ. في الواقع، يمكن للمرء أن ينظر إلى اضطراب الشخصية الحديةBPD   بأنه اضطراب في التنظيم الذاتي والخبرة.

الفرق بين العلاج المعرفي السلوكي والعلاج الجدلي:

العلاج المعرفي السلوكي(CBT) هو واحد من أكثر أشكال العلاج النفسي شيوعاً في الممارسة العلاجية في العالم اليوم. إنه يركز على مساعدة الناس على تعلم كيفية تغيير أفكارهم، وواقعهم ومشاعرهم وسلوكياتهم. وهو عادة ما يكون محدد بفترة زمنية. وقد ظهر مصطلح العلاج المعرفي السلوكي في بداية الثلث الأخير من القرن الماضي، ويهتم هذا النوع من العلاج بالجانب الوجداني للعميل، وبالسياق الاجتماعي من حوله من خلال استخدام استراتيجيات معرفية وسلوكية وانفعالية واجتماعية وبيئية؛ لإحداث التغير المرغوب فيه. لذلك يعرف بأنه منهج علاجي يحاول تعديل السلوك الظاهر من خلال التأثير في عمليات التفكير لدى العميل. وتتمثل أساليبه العديدة في التدريب على مهارات مواجهة التحكم في القلق، والتحصن ضد الضغوط، وأسلوب صورة الذات المثالية، والتدريب على التعليم الذاتي، ووقف تدفق الأفكار الانتحارية...إلخ

بينما يسعى العلاج السلوكي الجدلي باعتباره شكل محدد من أشكال العلاج المعرفي السلوكي إلى مساعدة العملاء على زيادة الفعالية الذاتية، ومعالجة المشكلات المحددة، كاضطراب الشخصية الحدية ومحاولات الانتحار، مع تأكيده على الجوانب النفسية والاجتماعية في العلاج. كيف يمكن لشخص ما أن يتفاعل مع الاخرين ويقيم علاقات بناءة معهم في بيئته، وفي بيئات مختلفة خارج حدود بيئته. وقد جاء هذا الشكل من العلاج نتيجة لنقص في المعالجة المعرفية في التصدي لبعض المشكلات الانفعالية كحالات الانتحار واضطراب الشخصية الحدية. كما يركز المنهج الحالي باعتباره منهج للصحة النفسية على تغيير التعامل مع الأحداث والظروف المؤسفة، إنه يدفع إلى القليل من الاهتمام والقبول، وإيجاد معنى لها، وتحمل المحّن. وقد درجت العادة على هذه المهمة التي تناولتها المتغيرات النفسية، والعلاج التحليلي النفسي والجشطالتي، أو السرد، جنباً إلى جنب مع المجتمعات الدينية والروحية، ويؤكد العلاج السلوكي الجدلي على تحمل الفرد أو العميل تعلم الألم بمهارة.

الأهداف العلاج السلوكي الجدلي DBT؟

أهداف العلاج الجدلي:

يتمحور الأهداف الأساسية لهذا اللون من العلاج، بسلسلة هرمية تتمثل في الآتي:
   أولاً ـ  الأهداف في العلاج الفردي: وتشمل مايلي:
1ـ انخفاض السلوكيات الانتحارية.   
2ـ خفض السلوكيات التدخل العلاجي.
3ـ خفض السلوكيات التي تتداخل مع نوعية الحياة.
4ـ زيادة المهارات السلوكية.    
5ـ خفض السلوكيات المتعلقة بالضغوط ما بعد الصدمة. 
6ـ تحسين احترام الذات.   
 ثانياً ـ الأهداف الفردية للتفاوض مع العميل:  
   يجب في أي جلسة فردية التعامل مع هذه الأهداف لهذا النوع من العلاج على وجه الخصوص، لا بد من التعامل مع أي حادث أو خبرة تضر بالفرد. والأهمية التي توليها سلوكيات التدخل العلاجي "هي سمة معينة من العلاج السلوكي الجدليDBT ، والذي يعكس صعوبة العمل مع هؤلاء المرضى. فمن المرتبة الثانية بعد السلوكيات الانتحارية في الأهمية.  تلك السلوكيات التي تتداخل من قبل المريض أو الطبيب المعالج بأي شكل من الأشكال مع حسن سير العلاج والمخاطر ومنع المريض من الحصول على المساعدة التي يحتاجها، وهي تشمل، على سبيل المثال، عدم حضور جلسات موثوق بها، للحفاظ على عدم التعاقد على الاتفاقات، أوالسلوكيات التي تتجاوز حدود المعالج. كذلك السلوكيات التي تتعارض مع نوعية الحياة مثل تعاطي المخدرات أو الكحول، الاختلاط الجنسي، وارتفاع مخاطر السلوك وما شابه ذلك. ويطلب من المريض تسجيل حالات من السلوكيات المستهدفة على بطاقة مذكرات الأسبوعية.

تتمثل تلك الأهداف من خلال المراحل الثلاث للعلاج، والتي سيتم توضيحها في الآتي:

مراحل العلاج / علاج الأهداف: 
 مرحلة ما قبل المعالجة: تركز على الالتزام والتقييم والتوجيه للعلاج.  
المرحلة الأولى: تركز على السلوكيات الانتحارية، والعلاج، والتدخل لتلك السلوكيات التي تتداخل مع نوعية الحياة والتي تساعد العميل على  تطوير المهارات اللازمة لحل هذه المشكلات.        
المرحلة الثانية: التعامل مع مشكلات ما بعد صدمة الإجهاد ذات الصلة (PTSD).
المرحلة الثالثة: التركيز على احترام الذات وتحقيق أهداف العلاج الفردية.   
   ويتم إحضار السلوك المستهدف في كل مرحلة تحت السيطرة قبل الانتقال من مرحلة إلى المرحلة التالية. وكل مرحلة العلاج يركز المعالج على الأهداف المحددة والتي يتم ترتيبها في تسلسل هرمي حسب الأهمية النسبية، والهدف الأسمى من كل مرحلة من العلاج هو زيادة جدلية التفكير، حيث يتم  تعليم العملاء على استخدام بطاقة مذكرات، التي تتم مراجعتها أسبوعياً لدى كل فرد في جلسات العلاج الفردي، والتي يتم فيها تسجيل حالات محددة من السلوكيات المستهدفة. وبعد ذلك يتم تحليل تلك السلوكيات المستهدفة من قبل الطبيب المعالج والعميل وعدد من  الخبراء في مجال العلاج المعرفي السلوكي. ويمكن استخدام استراتيجيات لمساعدة العميل في فهم السلوك وكذلك تطوير آليات أكثر فعالية للمواجهة.  
   وتتمثل أهم الأهداف العامة في العلاج السلوكي الجدلي في: مساعدة العملاء على  خلق "حياة تستحق أن تعاش." ما الذي يجعل الحياة جديرة بأن تعاش، وهذا الأمر يختلف من عميل إلى لآخر. لكن جميع هذه الأهداف بالرغم من اختلافها وتباينها من فرد لآخر، إلاً أن هناك مهمة مشتركة لكل عميل بإحضار المشكلات السلوكية التي يعاني منها، وخصوصا السلوكيات التي يمكن أن تؤدي إلى الانتحار. لهذا السبب، يتكون أهداف العلاج DBT من أربع مراحل.

أولاً ـ أهداف مرحلة ما قبل العلاج :

وتهدف إلى التكيف مع العلاج والالتزام به والموافقة على أهداف العلاج وإجراءاته العامة. ويقدم للعميل المنظور الجدلي- الحيوي لاضطراب الشخصية البينية. وعليه فالعلاج السلوكي الجدلي يقدم أولاً بوصفه علاج تدعيمي يتطلب علاقة تعاونية قوية بين العميل والمعالج للوصول إلى نمط من الحياة يستحق أن يعيشه المرء. وأيضا هو علاج معرفي سلوكي، وذلك بتغيير المعتقدات غير الفعالة وأنماط التفكير المتصلب. كما يذكر للعميل على أن العلاج الجدلي السلوكي يتجه نحو المهارات مع التأكيد على التدريب عليها. هنا تظهر أربع مراحل مع السلوكيات المستهدفة في العلاج السلوكي الجدلي DBT، هي: 
المرحلة الأولى: التحكم بالمشاعر والسلوك:

ويمكن تصنيف تلك المشكلات الانفعالية والسلوكية التي يعاني منها العميل عبر تسلسل هرمي تنازلي بدءاً من المشكلات الشديدة إلى المشكلات البسيطة. 
ـ  تناقص المخاطر الشديدة للسلوكيات الانتحارية.

ـ خفض سلوك التدخل في العلاج.
ـ خفض السلوكيات التي تتعارض مع أو تقليل نوعية الحياة. 
ـ  خفض والتعامل مع استجابات التوتر ما بعد الصدمة. 
ـ  تعزيز احترام الذات.

ـ تنمية المهارات السلوكية.

ـ  تنمية مهارات الوعي.

ـ تنمية الكفاءة التفاعلية.

ـ التحكم في الانفعال.

ـ تقبل الكدر أو الكآبة.

ـ التحكم بالذات.   
    وتدرس تلك المهارات السلوكية في سياق مجموعة الأهداف التي وضعتها مارشا، إضافية إلى  جلسات علاج جماعية أسبوعياً حول الفعالية الشخصية، ومهارات التسامح والقبول، وتنظيم المشاعر، ومهارات اليقظة الذهنية.

ووفقاً لمارشا فإن اضطراب الشخصية الحدية (BPD) هو اضطراب مزمن وثابت لدى بعض الناس. أي يعاني منه ما يقرب من( 11٪) من مرضى العيادات الخارجية النفسية و(20٪) من المرضى النفسيين المنومين،  وتشيرنتائج الدراسات إلى أن تشخيص BPD  هو اضطراب مزمن، ويقدر(57 - 67٪)  من المرضى أنهم يعانونمن هذا الاضطراب. ويتعقد بأن شدة الاضطراب تسبب في معدل وفيات عالية  تقدر بحدود (10٪ ) يموتون منتحرين في نهاية المطاف.  ومعدل الانتحار أعلى بكثير بين (36٪ إلى 65٪) من الأفراد BPD الذين حاولوا الانتحار أو قاموا بإيذاء أنفسهم عمداً على الأقل مرة واحدة في الماض نتيجة لمشاعر الأفراد BPD كالغضب المزمن، والفراغ والقلق، الإحباط الشديد، وأحيانا نوبات ذهانية ...

ومحور المرحلة الأولى من العلاج هو اكتساب نمط حياتي فعال ومستقر بصورة معقولة. وبتحليل العلاقة بين الأفكار الحالية والمشاعر والسلوك، وعلى تقبل وتغيير الأنماط الراهنة- وتُعد هذه المرحلة- مرحلة الكبت- حسب تعبير العلاج النفسي الدينامي. ويتم التوجه نحو هذه الأهداف تدريجياً ومتكرراً كلما عاود السلوك ذو الأولوية المرتفعة الظهور، وعادة ما يمكن توقع تحقيق هذه الأهداف بصورة جوهرية، بالنسبة للعملاء شديدي الاضطراب ومرتفعي الميول الانتحارية خلال عام أو أكثر.كما يتجه العلاج الجدلي السلوكي إلى تعليم العميل مهارة تحمل الألم، وتحمل الكدر، وبالتالي تهدف مهارات التحكم في الانفعال إلى خفض الكدر الإنفعالي. ويتضمن التدريب على الفاعل مع الآخرين تطوير كفاءة اتخاذ القرارات حول الأهداف في المواقف المتصارعة وتقدير أولوية هذه الأهداف من خلال المقارنة بينها.

المرحلة الثانية – خفض اضطراب ما بعد الصدمة: 
    تركز المرحلة الثانية على المجموعة من أجل السيطرة على الانفعال والخبرة من خلال الانتقال من حالة الصمت لمعايشة الخبرة كاملة إلى حالة التعبير عن الأفكار والعواطف بطريقة آمنة وذات مغزى.  وتهدف هذه المرحلة إلى:ـ

علاج العمليات الانفعالية المتعلقة بالخبرات الصادمة السابقة على وجه الخصوص وذلك من خلال التعرض للمؤشرات المرتبطة بها خلال الجلسات. وبالتالي فإن الهدف الأولي لهذه المرحلة هو خفض ضغوط ما بعد الصدمة، وتمر بأربع خطوات:

1-   تذكر وتقبل الحقائق الخاصة بالأحداث المبكرة الصادمة.

2-  خفض مشاعر الإحساس بالوصمة. ولوم الذات التي عادة ما ترتبط ببعض أنماط الصدمات.

3-   خفض الإنكار المتذبذب وزملة الاستجابات المقتحمة المعتادة لدى الأفراد الذين عانوا من صدمات حادة.

4-  حل التوترات الجديدة المتعلقة بمن يوجه إليه اللوم عن الصدمة.

وهنا لابد من الإشارة بأن المعالج لا يتقدم إلى هذه المرحلة إلا بعد يحقق مما يلي:

- أن يكون العميل قادر على مقاومة إلحاح الانتحار ومحاولاته.

- يتوقف عن تكرار الاختلالات السلوكية مثل تعاطي المخدرات أو القيام بسلوك جنسي قهري أو الإسراف دون تعقل.

-  يجب أن يواصل نما مستقرا من الحياة بقدر متسق، كأن يكون لديه مكان يعيش فيه وأنشطة يومية منتجة، وعلى الأقل لا بد أن يكون لديه بعض مبادئ التفاعل مع الآخرين وتحكم في الانفعالات ومهارات تقلل الكدر، وأن يكون أمناً في إطار علاقات العمل التعاونية، وأن يكون العميل قادر على التغلب على الانفعالات المصاحبة للتعرض العلاجي للمؤشرات المتعلقة للصدمة.

نقول هنا، إن العملاء الذين يدخلون هذه المرحلة وهم الآن في حالة من السيطرة على سلوكهم، ولكن في حالة "اليأس الهادئ. في هذه المرحلة، ويعمل المعالج مع العميل لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة ويعلم العميل معايشة تلك المشاعر من دون انتقاد.

المرحلة الثالثة: بناء حياة عادية وإدارة الاضطرابات.   
   تركز المرحلة الثالثة على تحديد المزيد من المشاكل العادية والضغوطات التي لا تزال تظهر في الحياة الفرد، في حين تمارس المهارات اللازمة لزيادة الوعي والقبول والرحمة والتسامح والثقة في قدرة الفرد للتعبير خبرته ومشاعرة وأفكاره داخل المجموعة.   
المرحلة الرابعة: الانتقال من عدم الاكتمال إلى الاكتمال/ التواصل.

وتركز هذه المرحلة على زيادة الوعي الروحي الخاص، والشعور العام بالسعادة. فمعظم الناس قد يعانون من مشاكل النضال "وجوديا" على الرغم من الانتهاء العلاج في نهاية المرحلة الثالثة. حتى لو كانت حياة أرادوا، فإنهم قد يشعروا بحالة من الفراغ من نوع ما أو أنهم غير كاملين. وأضافت مارشا إلى أن بعض الناس يشعرون بأن لديهم خواء روحي" أو "مشاعر فارغة." إلاّ أن بعض العملاء حصلوا على المعنى الروحي من خلال زيارة المعابد. وهذا ما أدى بهم إلى تغيير مسارات حياتهم المهنية  والاجتماعية.
ثانياً ـ مجموعة مهارات DBT الأسبوعية هو المكان الذي تعلم وممارسة DBT الجلسات الأساسية التالية:

بالرغم من قدم هذه المراحل من أولويات العلاج المستهدفة في الترتيب من حيث الأهمية، إلاً أنها  أنها مترابطة. اذا كان شخص ما يقول أنه سيقتل نفسه، وأنه لم يحصل على المساعدة التي هو بحاجة لتغيير نوعية حياته. لذلك، فالتركيز على السلوك المهدد للحياة يأتي في المرحلة الأولى من العلاج. ومع ذلك، أما إذا كان العميل يرغب بالبقاء على قيد الحياة ولكنه لا يأتي للعلاج ولا تفعل الأشياء المطلوبة منه في العلاج، لأنه يرى بعدم حصوله على المساعدة اللازمة لحل مشكلات حياته، مثل الاكتئاب، أو تعاطي المخدرات. لهذا السبب، فإن التدخل العلاجي يأتي في المرحلة الثانية من العلاج. ولكن مجيء العميل للعلاج هو بالتأكيد ليست كافياً. ويجب على العميل يبقى على قيد الحياة، ويأتي للعلاج من أجل حل المشكلات الأخرى. لذلك يجب أن العميل تعلم مهارات جديدة، وتعلم التعامل مع الانفعالات، وتحقيق أهدافه في الحياة العادية. والعلاج لم ينتهي حتى يتم إنجاز كل هذا.

فلسفة العلاج:

يقوم هذا الأسلوب على فكرة مفادها أن معاملة الأفراد الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية يجب أن تتضمن العناصر النفسية والاجتماعية، إضافة إلى العلاجات التقليدية. ومن هذا المبدأ انطلقت مارشا في تحديد منهجها في المعالجة، وهو أن بعض الناس أكثر عرضة للرد بطريقة خارجة عن المألوف نحو مواقف انفعالية معينة، وذلك نتيجة لما تلقاه الفرد من تربية داخل الأسرة والعلاقات مع الآخرين. وهذا العلاج صمم أصلاً لمساعدة الأفراد الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية، إلاّ أن هذا الأسلوب يستخدم بشكل واسع في علاج كثير من المشكلات النفسية والسلوكية. كما تشير هذه النظرية إلى أن مستويات الاستثارة لدى بعض الأفراد في مواقف عديدة يمكن أن تبلغ مستويات شديدة من الاستثارة بالمقارنة مع الشخص العادي. وهذه يقوده إلى تحقيق مستوى مرتفع من التحفيز الانفعالي عما هو مألوف، وأنه قد يستغرق وقتاً طويلاً في العودة إلى مستوى الإثارة الانفعالية الطبيعية( وهذا ما يسمى زمن الرجع الانفعالي)، ويتم ذلك عبر جلسات من العلاج الفردي والجماعي، واستشارة المعالج، والاتصال عبر التلفون. حيث يتم فيها تعليم العميل مجموعة أربع المهارات مختلفة، هي: الفعالية الشخصية، ضيق التسامح/ قبول الواقع، تنظيم المشاعر، واليقظة العقلية. ويتم ذلك عن طريق المناقشات الجماعية في الجلسة العلاجية على اعتبار أن العلاج الجماعي هو المكان المثالي لتعلم  وممارسة مثل هذه المهارات  لأنه يوفر بيئة آمنة وداعمة للعملاء.

وبناء على ذلك يمكن لكل من العلاج المعرفي والعلاج الجدلي أخذ ماضي العميل بعين الاعتبار عند مساعدته على فهم أفضل للخبرات الماضية التي أثرت على حياته الحالية.

كما يوجد افتراضاً آخر في العلاج السلوكي الجدلي DBT مفاده: إن تعلم السلوكيات المدمرة للذات يتم بواسطة تقنيات التعامل مع الانفعالات السلبية الشديدة التي لا تطاق، مثل الخجل، والشعور بالذنب والحزن، والخوف، والغضب التي هي جزء طبيعي من الحياة. ومع ذلك، فأن بعض الناس يميلون لأن يكون لديهم انفعالات سلبية شديدة جداً ومتكررة. ويصعب على العقل البشري في بعض الأحيان التعامل معها والتي يمكن أن تكون بسبب صدمة جسدية أو انفعالية شديدة وتؤدي في النهاية إلى تغيرات في الدماغ لجعله أكثر عرضة للشعور بالحالات الانفعالية الشديدة. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الأحيان يعاني العملاء اضطرابات المزاج - الاكتئاب أو القلق العام الرئيسية - التي لا يمكن السيطرة عليها بالأدوية مما تؤدي بالتالي إلى المعاناة النفسية. يمكن لأي واحد من هذه العوامل، أوأي مزيج منها يؤدي إلى مشكلة ضعف انفعالي. فالشخص الذي هو أكثر عرضة للمشكلات الانفعالية يميل إلى أن يكون ضعيفاً، ويصعب السيطرة على ردود أفعاله الانفعالية والتي تجعل حياته تبدو وكأنه يعيش في دوامة. ونادراً ما يكون الضعف الانفعالي الشديد السبب الوحيد للمشاكل النفسية. فبيئة المريض تعد أيضا عاملاً مساهماً رئيسياً. في هذه الحالة، حيث يشير أشخاص آخرين غالباً إلى الفشل في علاج شخص ما بطريقة ينقل إليه الاهتمام، والاحترام، والتفاهم. يمكن لأمثلة مثل هذه أن تقوم بها شخصيات مهمة للمرضى كالآباء والأمهات.

وترى مارشا "لينهان" "Linehan " (1993) أن ثمة طرقًا متعددة لظهور اضطراب الشخصية الحدية، فتذكر أن بعض الحالات ترتبط بالاستهداف البيولوجي، وبعضها يظهر الاضطراب لديهم بسبب التعرض لصدمات نفسية شديدة في الطفولة بدون وجود أي استهداف بيولوجي، والبعض الآخر يظهر الاضطراب لديهم من خلال تفاعل العوامل البيولوجية مع النفسية. والعوامل البيولوجية تعد من الشروط الأساسية لظهور اضطراب الشخصية الحدية، متمثلة في القابلية للإصابة الانفعالية والتي تسبب عدم الاستقرار الوجداني الذي يؤدي لظهور السلوكات الاندفاعية. ويؤيد كل من " ليفسلي" "Lesley  "  و "سشرودرل" " Schroderl " (1991) ما ذكرته "لينيهان" "Linehan " أن هناك أربعة أبعاد أساسية لاضطراب الشخصية الحدية وهي الاندفاعية، والتقلب الوجداني، والعجز المعرفي، والهوية المشوشة، وتعتبر الاندفاعية، والتقلب الوجداني أقوى بعدين للسمات المندرجة لهذا الاضطراب".

إن وجود بعض السمات غير المقبولة لدى الفرد تعد أمرًا طبيعيًا، ولكن عندما تصبح حادة ومبالغًا بها، فإنها تشكل عوامل استهداف نفسية، فتعرض الأفراد للفقدان أو الصدمة أو الفشل في العلاقات مع الآخرين، يؤدي إلى تشوه هذه السمات عند البعض لتكون ما يسمى بالاضطراب. ويقوم البعض الآخر بتصرفات يشوبها نوع من الاختلال كاستجابة لما يعانون منه. كما أشارت لينهان Linehan " أيضا إلى أن " جزءاً كبيراً من مرضى اضطراب الشخصية الحدية يترعرعون في بيئة يكون فيها الأشخاص الذين يقومون بالاعتداء (الجسدي أو الجنسي) عليهم في الطفولة أشخاصاً ذوو أهمية كبيرة ( الآباء أو الإخوة الكبار)، وكون الشخص المفترض أن يكون مهماً أو محبوباً لدى الطفل هو نفسه الشخص الذي يقوم بالاعتداء الجسدي أو الجنسي ويتسبب في الصدمة، نقطة مهمة جداً ليس فقط بالنسبة للعلاج، ولكن لفهم الظواهر التي يعبر بها المريض عما بداخله أثناء العلاج، فالأطفال الذين تربوا في مثل هذا الجو من العنف تظهر لديهم روابط كثيرة تربط بين أسباب المرض وبين الأشخاص الذين قاموا بالاعتداء عليهم.

أسس العلاج السلوكي الجدلي:  
   يستند هذا النموذج العلاجي على أن اضطراب الشخصية الحدية متجذر في الاضطرابات البيولوجية وجنباً إلى جنب مع اضطرابات البيئة، وهذا الاضطراب البيولوجي الأساسي هو في تنظيم نظام العاطفة والانفعال، وقد يكون سببه الوراثة، إضافة إلى عوامل داخل الرحم قبل الولادة أو الأحدث المؤلمة في النمو في وقت مبكر من حياة الفرد التي تؤثر بشكل عام ودائم في الدماغ. أو هو مزيج من هذه العوامل. وقد وصفت العوامل البيئية بأنها مجموعة الظروف التي تعقب الصدمات، أو الإهمال، وهذا الضعف العاطفي أو الانفعالي السلبي على وجه التحديد هو ما يسمى بانفعال الذات عموماً.

ويفترض هذا النموذج العلاجي أن اضطراب الشخصية الحدية ينظر إليه نظرة دقيقة، ويحظى بمعاملة خاصة في هذا الوقت، والذي يمكن أن يظهر من خلال مسارات مختلفة، كالجانب البيولوجي، والبيئي في حالات أخرى. و ترجع النتيجة النهائية لاضطراب الشخصية الحدية إلى سوء المعاملة من قبل الفرد والبيئة، حيث يصبح الفرد بشكل تدريجي غير منتظم انفعالياً، وتصبح البيئة بشكل تدريجي محبطة أو معطلة.        
    وتتكون الصعوبات الانفعالية لدى الأفراد BPD من اثنين من العوامل، بالإضافة إلى الضعف والعجز الانفعالي في المهارات اللازمة لتنظيم تلك الانفعالات، وهما: حساسية للمحفزات العاطفية، وشدة انفعالية، والعودة بطيئة إلى خط الانفعالي الأساس.

" وتشير الحساسية العالية" إلى اتجاه لالتقاط الإشارات الانفعالية، وخاصة الاشارات السلبية منها، والتي تتفاعل بسرعة داخل الفرد، مما تشكل له عتبة منخفضة لرد فعل انفعالي.

بينما تشير الشدة الانفعالية" إلى ردود الفعل المتطرفة للمثيرات الانفعالية، والتي كثيراً ما تعطل القدرة والمعرفة على تهدئة النفس. "

وتشير العودة بطيئة إلى خط الأساس إلى ردود الفعل كونها طويلة الأمد، وهذا بدوره يؤدي إلى تضييق الاهتمام بجوانب المزاج المنسجمة للبيئة، كالذاكرة المنحازة، والتفسيرات المتحيزة، التي تسهم في الحفاظ على المزاج العام للوضع، والوضع المتوتر الأصلي للإثارة.                        
   وبناء على ذلك يفترض العلاج السلوكي الجدلي أن اضطراب الشخصية الحدية هو هو نموذج التنظيم الانفعالي الذي المختلين، ليس فقط العواطف محددة للخوف، والغضب، أو الخجل .وهكذا، يمكن للذين يعانون من هذا الاضطراب أيضا خبرة المشاعر الايجابية الشديدة وغير المنظمة مثل الحب والاهتمام. وينظر إلى الأفراد الذين لديهم أشكاليات سلوكية متعلقة  بـ  BPD  بأن هذا العلاج يساعدهم على إعادة تنظيم المشاعر والسيطرة عليها باعتبارها نتائج طبيعية لمشاعر غير منظمة.

جدلية العلاج السلوكي :                                  
     يفترض العلاج السلوكي الجدلي DBTافتراضين لمعالجة اضطراب الشخصية الحدية،هما:
أولاً ـ ليس لدى لهؤلاء المرضى الكثير من قدرات الهمة للغاية، بما في ذلك مهارات انفعالية كافية، وقدرات التنظيم الذاتي، بما في ذلك القدرة على تنظيم النظام البيولوجي ذاتياً، والقدرة على تحمل المحن.                               
 ثانياً ـ عوامل الشخصية والبيئية وصعوبة في مهارات التوافق والتي تتداخل مع قدرات التنظيم الذاتي للفرد، وتعزيز الأنماط السلوكية في كثير من الأحيان غير القادرة على التوافق ، ووعدم تعزيز السلوكيات التكيفية الإيجابية.            
    ويشير تعبير الجدلية  Dialectics كما يطبق في العلاج السلوكي لكل من الطبيعة الأساسية للواقع، ومنهج في الحوار الاقناعي  Persuasive dialogue  والعلاقة. وكمنظور عالمي أو موقف فلسفي، توجه الجدلية الأخصائي الإكلينيكي إلى تطوير فروض نظرية تتعلق بمشكلات العميل والعلاج. ومثلما يوجد تعاقب بين الحوار والعلاقة، فإنه يشير إلى المنحى العلاجي أو الاستراتيجيات التي يستخدمها المعالج لإحداث التغير. وبالتالي فإن محور العلاج السلوكي الجدلي عبارة عن عدد من الاستراتيجيات العلاجية الجدلية.

إن العلاج المعرفي السلوكي يضم عددا من المكونات التي تلعب دوراً بالغ الأهمية في إحداث التغير العلاجي، ويمثل العلاج السلوكي الجدلي احد المكونات ذات الفاعلية، حيث يعتمد هذا الاتجاه العلاجي بدرجة كبيرة على الإقناع المنطقي الذي يستطيع من خلاله أن يساعد المريض في التعرف على ذلك الدور الذي تلعبه الأفكار العقلانية أو الأفكار التلقائية السلبية في حدوث الضيق والكرب، وفي تطوير نسق الاعتقادات اللاعقلانية وتغييرها واستبدالها بأفكار واعتقادات عقلانية تساهم في خفض حدة الاضطراب الذي يعاني منه المريض بدرجة كبيرة و ربما التخلص في بعض الحالات من مثل هذه الاضطرابات. وبذلك يتضح أن العلاج السلوكي الجدلي يمثل احد المكونات الهامة التي يتضمنها العلاج المعرفي السلوكي. ويتوقف نجاح العلاج السلوكي الجدلي على مدى العلاقة بين المعالج والمريض وما تتسم به من احترام وثقة واهتمام، وهو الأمر الذي يعد مطلباً لضمان التطبيق الناجح للإجراءات العلاجية المعرفية السلوكية.

أشكال العلاج السلوكي الجدلي DBT
    يحصل العملاء في العلاج السلوكي الجدلي DBT على ثلاثة أنماط رئيسية من العلاج: العلاج الفردي، ومجموعة المهارات، والتواصل عبر الهاتف.

أولاًـ  العلاج الفردي:

يتلقى العملاء جلسات فردية مرة واحدة أسبوعيا، وعادة ما تكون بحدود ساعة إلى ساعة ونصف. وعلى العملاء أن يحضروا أيضا لمدة ساعتين أسبوعيا لمجموعة المهارات التي مدتها سنة على الأقل. على عكس العلاج النفسي مع مجموعة منتظمة. إن مجموعة المهارات تظهر وكأنها عبارة عن دروس يتعلم خلالها العملاء أربع مجموعات من المهارات المهمة: اليقظة العقلية، والفعالية الشخصية، وتنظيم الانفعال، والتسامح والقبول. كما يطلب من العملاء الاتصال مع مجموعة العلاج الفردية للتدريب على المهارات قبل إيذاء أنفسهم. ويركز المعالج على سلوكيات إيذاء الذات أو الانتحار.   
   تجدر الإشارة هنا، إلى أنه في العلاج السلوكي الجدلي يعد المعالج هو المسؤول عن إدارة عملية العلاج. وهذا يعني أن عمل المعالج يقوم على تنسيق العلاج مع أشخاص آخرين: قادة مجموعة المهارات والأطباء النفسيين والمرشدين المهنين. ويتابع المعالج الرئيسي الكيفية التي يجري فيها العلاج، وكيف تسيرأمور المشاركين، والمشكلات التي لم تمكن العميل من الوصول إلى أهدافه. ويعطى العملاء في بعض الحالات أيضا الأدوية لحل بعض المشكلات، مثل: الاكتئاب الرئيسي والهوس الاكتئابي، ونوبات ذهانية عابرة (قصيرة الأجل).

ثانياً ـ مجموعات التدريب على المهارات:

عادة ما تقدم برامج DBT  لمجموعات التدريب على المهارات العلاج لمدة عام من الجلسات الجماعية، وهذه الجلسات من هذا النوع التي يجتمع فيها المعالج مع مجموعة من المرضى مرة واحدة أسبوعياً لمدة ساعتين إلى ساعتين ونصف لا تشبه جلسات العلاج النفسي الجماعي التقليدية؛ فالمعالجون السلوكيون الجدليون يسعون لتعليم أفراد المجموعة العلاجية بعض المهارات التي تساعدهم على التعامل مع مواقف الحياة على نحو أكثر فعالية.

ثالثاً ـ مجموعات التشاور مع المعالجين: 
    يعمل المعالجون في الغالب ضمن فرق، وليس بشكل مستقل، وذلك لأن العمل مع الناس الذين يحملون أفكاراً انتحارية وسلوكيات لإيذاء الذات يمكن أن تكون مرهقة لذلك، فالمعالجون خلال الجلسة الأسبوعية مع العملاء يناقشون كل القضايا المعقدة التي جعلتهم يأتون إلى العلاج. وتستخدم هذه الجلسات كوسيلة للمعالجين للتعبير عن مشاعرهم والمخاوف بشأن العلاج أو لطلب المشورة والأفكار المختلفة التي قد تساعدهم على التعامل مع مرضاهم بشكل أكثر فعالية. هكذا يتم التعامل مع مشكلات العملاء من قبل فريق المعالجين، وليس عن طريق الطبيب المعالج فقط. ويعني ذلك إشراك جميع من المعالجين في علاقة استشارية أو إشرافية سواء مع شخص آخر أو مع مجموعة، وتعقد جلسات الاستشارة أسبوعياً، ويحضرها المعالجون، والهدف من هذه الاستشارة والإشراف هو الحفاظ على المعالج في الإطار العلاجي، وعرض المشكلات التي تظهر أثناء تقديم العلاج.

رابعاً ـ التواصل مع العملاء عبر الهاتف: 
    في العلاج السلوكي الجدلي DBT يتم استخدام الهاتف للتدريب على حل أزمة العميل ومساعدته على تعلم كيفية استخدام المهارات الخاصة به في مواقف الحياة الواقعية، ويمكن للعميل الاتصال مع المعالج الفردي الخاص به خارج جلسات العلاج في الحالات التالية:   
أ ـ عندما يريد المساعدة للتعامل مع الوضع المتأزم (مثل المشاعر الانتحارية، أوالرغبة في إيذاء الذات).
ب ـ عندما يحاول استخدام مهارات DBT ولكن يريد بعض النصائح حول كيفية القيام بذلك.

ج ـ  عندما يريد إصلاح علاقته مع معالجه.

المتغيرات الخاصة بالعميل :

هناك العديد من الخصائص التي ينبغي أن تتوفر لدى العميل حتى ينجح في الحصول على التغير المطلوب جراء العلاج، وأهمها مايلي: المشاركة الفاعلة أثناء جلسات العلاج، إضافة إلى قيامه بالواجبات المنزلية على أفضل صورة، والالتزام بفترة زمنية محددة ( من 6 أشهر إلى عام)، ويتطلب تطبيق العلاج علاقة تفاعلية قوية بين المعالج والعميل، وعلى المعالج العمل  على أن يكون المعزز الأساسي في حياة العميل، ثم يستخدم العلاقة لتشجيع العميل على التغيير وبقائه في العلاج، علاوة على أن السمة الرئيسية التي يجب أن يتصف بها العميل هو التحاقه بمجموعة العلاج الجماعي وقدرته على التحكم في السلوك السلبي.

المتغيرات الخاصة بالمعالج: تصف مارشا الخصائص المطلوبة في المعالج في ضوء ثلاث أبعاد ثنائية الأقطاب، والتي يجب أن تتوازن عند القيام بالعلاج، وهي :

1-    التوازن بين التوجه نحو التقبل مقابل التوجه نحو التغيير.

2-    أن يوازن المعالج بين النزعة الوسطية والشفقة .

3-    الموازنة بين الدرجة العالية التنشئة الاجتماعية والعمل الخيري.

العلاج الفردي:   
  يشمل العلاج الفردي حسب العلاج السلوكي الجدلي DBTجلسة علاجية أسبوعية مع العميل، يقوم بها المعالج النفسي الرئيسي، والتي نظمت في الأصل إلى أربع مراحل للعلاج، لكل مرحلة أهداف مختلفة.

المرحلة الأولى وتتمثل أهدافها في مساعدة العملاء في السيطرة على سلوكهم:

وتشمل هذه المرحلة ثلاثة أهداف رئيسية، هي:
1ـ المساعدة على بقاء العميل على قيد الحياة من خلال وقف الانتحار الذاتي وسلوكيات إيذاء الذات.    
2ـ للحد من السلوكيات التي تتداخل مع العلاج، وذلك من خلال معالجة القضايا التي قد تأتي في طريقهم الحصول على العلاج، على سبيل المثال جلسات في عداد المفقودين، والقضايا بين العميل والمعالج   
3ـ لتحسين نوعية الحياة الخاصة بك - من خلال معالجة أي شيء يتعارض مع هذا، على سبيل المثال مشاكل الصحة العقلية الأخرى، مثل الاكتئاب أو أصوات السمع، تجارب مؤلمة أو العمل أو مشاكل العلاقة. 
   فالجلسات أسبوعية الفردية مع المعالج تستمر 50-60 دقيقة. ففي بداية العلاج، يقوم المعالج  بوضع أهداف العلاج، والتي تشمل الأهداف DBT المذكورة أعلاه، فضلا عن أهدافه الشخصية وأي التغييرات التي يرغب العميل أن تكون مثار اهتمامه في الحياة. وتركز الجلسات على تحقيق هذه الأهداف المتفق عليها، وحل المشكلات التي قد تحصل، مثل الكحول، إيذاء النفس وسوء استخدام المخدرات، أو عدم حضور الجلسات.
  ويطلب المعالج من كل عميل رصد السلوكيات والأفكار والانفعالات السلبية التي يمر بها خلال الأسبوع من خلال بطاقة خاصة معدة لذلك، وإحضار هذه البطاقات إلى جلسات العلاج الفردية، وذلك بهدف تحديد ما سوف تقوم به لحل أي مشكلة.

حل سلوكيات معينة:   
     إنه من غير المرغوب فيه في العلاج السلوكي الجدلي  DBTحديث العميل عن مشكلاته بصورة عامة، ولا يشجع المعالج على ذلك، بل يشجعه على الحديث عن مشكلة محددة بشكل مفصل وتحليلي. فعلى سبيل المثال، إذا كان لدى العميل استهداف ذاتي قبل أسبوع من العلاج، فإنه سيتم مناقشة ذلك الموقف من إيذاء الذات وتحليله، والبحث عن حلول لهذه المشكلة. وهذا ما يسمى" بحل وتحليل السلوك" وهذا ما يساعد العميل والمعالج على فهم المشكلة، وذلك من خلال بعض التساؤلات:

ـ ما الذي أدى إلى جعل هذا الموقف بالنسبة لك أكثر تكراراً؟ 
ـ ما هي النتائج المترتبة على السلوك الخاص بك؟  
     وبمجرد تكوين صورة واضحة لدى المعالج عن ذلك الموقف الذي أدى إلى إيذاء الذات، فإنه يبدأ مع العميل بإيجاد حلول واقعية يمكن أن تنمعه من الحدوث مرة أخرى. لذا، فإن تعاطي الكحول يجعلك أكثر عرضة للإيذاء الذات، ثم لا يمكن أن يكون  التعاطي حلاً ممكناً. وتعلق مارشا  بالقول:"إنه مع مرور الوقت بدأت أرى نمطاً في الحالات التي يمكن أن تثير لي للنظر في إيذاء الذات وأصبحت قادرة على إجراء بعض التغييرات لدى عملائي".

الاستراتيجيات العلاجية:

أ ـ اليقظة العقلية: Mindfulness
     اليقظة العقلية هي واحدة من المفاهيم الأساسية وراء كل عناصر العلاج السلوكي الجدلي، فهو الأساس كغيرها من المهارات التي تدرس مع هذا اللون من العلاجDBT، لأنه يساعد الأفراد على قبول وتحمل مشاعرهم في حالات الألم النفسي، وتستمد أرضية هذا المفهوم من النظرية التأملية المستخدمة في التقاليد البوذية، بالرغم من هذا العلاج DBT في استخدامه لهذه  التقنية لا يأخذ باعتباره البعد الديني لهذ الفنية أو المهارة.

وتُعرف اليقظة العقلية بأنها حالة من الوعي المتوازن الذي يُجنب الفرد النقيضين من الإفراط الكلي في الهوية الذاتية، وعدم الارتباط بالخبرة، حيث يتبع  الفرد رؤية واضحة لقبول الظاهرة النفسية والانفعالية كما تظهر. كما تعني أيضاً الانفتاح على عالم الأفكار والمشاعر والأحاسيس المؤلمة والخبرات غير السارة لدى الفرد، والذي يتضمن معايشة الخبرة في اللحظة الحاضرة بشكل متوازن (Neff,2003). بينما يعرفها لا نجر Langer,1989  بأنها مجال مرن للقدرة العقلية يكون غير مرتبط بوجهة نظرة خاصة، يسمح للفرد برؤية جيدة لخبراته ، وانفتاجها على كل لخبرات العقلية والحسية، ومن دون إصدار أحكام سلبية تحط من قيمة الفرد وخبراته ( Segal., Williams, & Teasdale. (2002). لذلك، تتطلب اليقظة أيضاً اتخاذ أسلوب متوازن في التعامل مع الانفعالات السلبية للشخص، لأن تلك المشاعر قد تكون مكبوتة أو المبالغ فيها. ومن هنا، فإن اليقظة العقلية تتطلب من الشخص الرحيم بنفسه مراقبة أفكاره ومشاعره السلبية والانفتاح عليها ومعايشتها بدلاً احتجازها في الوعي، إضافة إلى عدم إطلاق أحكام  سلبية تدين الذات سلبية للذات أو التوحد المفرط مع الذاتOver-Identification، Neff ,2003b,85.101)  ).

إن جوانب كثيرة من ذواتنا وظروف حياتنا ليست من اختيارنا الواعي، ولكن بدلاً من وقف عدد لا يحصى من العوامل الوراثية أو البيئية أكثر مما لدينا من قدرة على السيطرة والتحكم. فمن خلال الاعتراف بتكاملنا النفسي الأساسي، وبالتالي الفشل في مواجهة أحداث الحياة ينبغي ألاّ تؤخذ مأخذاً شخصياً، وبدلاً من ذلك يمكن تناول مشكلات الحياة مع الشفقة وقبولها بعقلانية، وهذا ما يزيد من الاتزان الانفعالي للشخص، والحاجة للاعتراف بشكل مثالي بكل السبل الممكنة لتحسين الحالة النفسية. وهذه العناصر مجتمعة تتفاعل بعضها البعض لخلق إطار وجداني متسامح مع عقل الفرد(- Neff and MCGehee,2010;225-240).

ب ـ مهارات الشخصية فعالية: 
      تتعامل هذه المهارات مع أنماط من الشخصية هي مشابهة جداً لتلك التي تقدم لدى العديد من الأفراد والجماعات لحل المشكلات. وهي تشمل استراتيجيات فعالة تتطلب من الفرد أن يقول لا، والتعامل مع الصراع بين الأفراد.
  يمتلك الأفراد الذين يعانون من اضطراب في الشخصية في كثير من الأحيان مهارات جيدة في الشعور العام .  وقد تنشأ مشكلات في تطبيق هذه المهارات في حالات محددة . وقد يكون الفرد قادراً على وصف التسلسل السلوكي الفعال عند مناقشة شخص آخر يواجه وضعا إشكالياً، ولكن قد لا يكون قادراً تماماً على توليد أو إجراء تسلسل مماثلة عند تحليل الوضع السلوكية حضارته. 
   وتركز فعالية وحدة الشخصية على الحالات التي يكون فيها الهدف هو تغيير شيء ما (على سبيل المثال، يطلب فيها شخص القيام بشيء ما) أو مقاومة التغيرات لشخص آخر يحاول جعل (على سبيل المثال، قول لا). والمقصود بتدريس المهارات هو لتحقيق أقصى قدر من الفرص التي سيتم الوفاء بأهداف الشخص في حالة معينة، وفي الوقت نفسه عدم الإضرار إما العلاقة أو لشخص احترام الذات.

الحصول على شيء:
    ويستخدم هذا المختصر لمساعدة أي شخص في الحصول على ما يريد، عندما يسأل. 
        * صف الوضع الخاص بك؟   
        * لماذا تعبر عن هذه القضية، وكيف تشعر حيال ذلك؟
        * التأكيد لنفسك عن طريق طرح عما تريده بوضوح. 
        * تعزيز مكانتك من خلال تقديم نتيجة إيجابية إذا كنت تحصل على ما تريد.   
        * خذ بالاعتبار الوضع من خلال التركيز على ما تريد وتتجاهل الانحرافات.  
        * الظهور بأنك واثق من نفسك حتى لو كنت لا تشعر بالثقة.  
        * التفاوض مع شخص متردد والتوصل إلى حل وسط مريحة على طلبك.

إعطاء شيء:
      هذه المهارة تعيين الفرد الحفاظ على العلاقات، سواء كانوا الأصدقاء، أو زملاء العمل، الأسرة، والشريك الرومانسي، وما إلى ذلك لاستخدامها في المحادثات.
اـ اللطف: استخدام اللغة المناسبة، أي التعبيرات اللفظية أو الجسدية، وتجنب السخرية، وكن مهذباً ومن دون إطلاق أحكام نقدية.   
ب ـ الاهتمام: عندما يكون الشخص الذي تتحدث معه يتحدث عن شيء، والتصرف باهتمام في ما يقوله لذلك لا بد من الحفاظ على الاتصال بالعين، وطرح الأسئلة، وما إلى ذلك لا تستخدم هاتفك الخلوي في حين وجود محادثة مع شخص آخر

ج ـ التحقق: عليك أن تفهم وضع الشخص وكيفية التعاطف معه، أي المطابقة بين القول أو المعرفة والانفعال، و يمكن أن يتم التحقق من صحة الكلمات من خلال  اللغة الجسد أو تعابير الوجه.  
د ـ الأداء البسيط: كن هادئاً ومريحاً أثناء المحادثة، استخدم الفكاهة والابتسامة.. وتتمثل هذه المهارات من التدريب على:ـ

1ـ اتصال فعال بالعين"أن تنظر بصدق وثبات إلى الشخص الآخر". 
2ـ  الوضعية جديدة..."أن تقف منتصبًا وتتحرك حركة طبيعية وسهلة".
3ـ إشارات طبيعية..."أن تكون مستريحاً وطبيعياً عندما تتكلم". 
4ـ اللبس الملائم والمظهر..."أن تلبس، وتتزين وتظهر بمظهر ملائم للبيئة التي أنت فيها".
5ـ الصوت والنبرة الصوتية..."أن تستعمل صوتك بكفاءة كآلة رنانة ثرية". 
6ـ استعمال فعال للغة والوقفات..."أن تستعمل لغة ملائمة وواضحة مصحوبة بالوقفات الطبيعية المخططة والمدروسة مع البعد عن الكلمات والأصوات غير المفهومة". 
7ـ مشاركة فعالة من طرف المتلقيّ..."أن تحافظ على الاهتمام والتأثير النشيط والمشاركة مع كل شخص تتواصل معه".    
8ـ استعمال فعال للدعابة..."أن تستعمل روح الدعابة لإيجاد رابط بينك وبين مستمعيك".
9ـ كن ذاتك الطبيعية..."أن تبتعد عن الافتعال وتكون صادقا مع نفسك وطبيعيًا".   
ج ـ  مهارات تنظيم الانفعال:

التنظيم الذاتي وهي العمليات التي يستخدمها الفرد لملاحظة حالاته الانفعالية والمعرفية، ومراقبتها، وضبطها، والتعبير عن هذه الحالات بشكل يحقق له التكيف مع متطلبات المواقف الاجتماعية المختلفة، وهي مهارات تهدف إلى استبدال الانفعال السلبي والمدمر للذات إلى انفعال إيجابي، والتي تتضمن المهارات التالية:

1ـ تجنب التفكير بالأحداث والانفعالات السلبية والتركيز على الجوانب الإيجابية.

2ـ المقارنة الاجتماعية: التوجه نحو حل المشكلة.

3ـ لوم الذات ونقدها: لوم الآخرين.

4ـ التفكير بالانتحار: التقليل من أهمية الموضوع    .

د ـ  مهارات "التسامح في حالة التوتر:

مهارات للتعامل مع الألم الانفعالي الشديد المرتبط في كثير من الأحيان بالأزمات النفسية والاجتماعية.  وتشكل مهارات التسامح تطوراً طبيعياً من مهارات العقل DBTويتطلب العلاج السلوكي الجدلي من المريض القدرة على تقبل الذات، بطريقة غير تقييمية وغير نقدية سواء للذات أو للوضع الراهن. والهدف من ذلك أن يصبح المريض قادراً على الاعتراف بهدوء بالحالات السلبية وتأثيرها بدلاً من أن تسيطر عليه أو الاختباء خلفها، وهذا مما يسمح للأفراد باتخاذ قرارات حكيمة حول المواقف المختلفة، بدلاً من الوقوع في ردود الفعل الانفعالية الشديدة، اليائسة، والمدمرة  والتي تشكل جزءاً من اضطراب في الشخصية الحدية.

وهنا، تطرح إيفانز في كتابها "مفاتيح الغضب" عدة طرق وتوصيات لمن أراد تعلم واكتساب مهارة العفو والتسامح، نذكر منها:   
1ـ  الرغبة الحقيقية في التسامح.    
2ـ يبدأ التسامح كقرار عقلي واع وليس كشعور.   
3ـ استبعد كلمة "لكن" أو "أسامحك ولكن.." فهذا لن يُشعِر أياً من الطرفين بالتسامح. إذا ما قررت التسامح، افعل ذلك بدون شروط.  
4ـ إذا ما رغبت في اتخاذ قرار للتسامح مع الآخرين، ضع الماضي خلف ظهرك.  
5ـ لا تنتظر كلمة "أنا آسف"؛ فالتسامح لا يعني أن نجعل الآخر يحط من قدر نفسه، وإن كان الاعتذار مطلوباً ومرغوباً فيه. إذا ما حدث الاعتذار فهو أمر لطيف ومحمود. 
6ـ لا تجعل الاعتذار – في ما إذا كنت أنت الطرف المسبب للمشكلةـ عادتك، فهذا أبغض من عدم الاعتذار على الإطلاق. فالشخص الذي يواصل فعل الأشياء السيئة ويتوقع التسامح معه لأنه يقول "أنا آسف" في كل مرة، يستنفذ حقوقه في التسامح.
7ـ إن التسامح لا يعني الضعف كما يعتقد البعض، ولا يعني أيضا التسامح عن الأمور العظيمة كالخيانة والأذى المتعمد وغيرها من الأمور التي لا يقبلها عقل ولا دين.     
   في الممارسة العملية، فإن العديد من المهارات المعالج DBT  يمكن استخدامها كجزء من منهج العلاج، وخاصة في المراحل الأولى من العلاج السلوكي لاضطرابات الشخصيةالحدية، كما يمكن استخدام تقنيات العلاج الأخرى مثل العلاج المعرفي السلوكي التقليدي. في الواقع إنه من الممكن لحضور التدريب على المهارات DBT مجموعة من المرضى أثناء تلقي العلاج الفردي من قبل الطبيب المعالج باستخدام منهج مختلف تماماً.   
استراتيجيات العلاج:  
     في هذا الإطار من المراحل، والتسلسلات الهرمية المستهدفة وطرق العلاج يتم تطبيق مجموعة واسعة من الاستراتيجيات العلاجية وتقنيات محددة.  
الاستراتيجيات الأساسية في العلاج السلوكي الجدلي هي "التحقق من صحة" "حل المشكلة والتخطيط لمحاولات التغيير عن طريق تسهيل التدخلات التي تحقق السلوك السوي والردود الفعل الانفعالية بالنسبة للوضع الحالي للعميل، والتي تظهر عليه صعوبات في الفهم أوالمعاناة. 
1ـ التركيز على حل مشكلة والتمكن من المهارات اللازمة، إذا كان المريض لا يتعامل مع مشكلاته بشكل فعال، فمن المتوقع الاّ يكون لديه المهارات اللازمة للقيام بذلك، أو لديه بعض المهارات ولكنه يجد صعوبة في استخدامها. وإذا لم يكن لديه تلك المهارات، فإنه سوف تحتاج إلى تعلمها، وهذا هو الغرض من التدريب على المهارات.
2ـ بالرغم من وجود المهارات، فقد يتم منعه من استخدامها في حالات معينة، إما لأسباب بيئية أو مشكلات انفعالية أو معرفية في الحصول عليها. وللتعامل مع هذه الصعوبات يمكن تطبيق الأساليب التالية في سير خطة العلاج:

وتشير استراتيجيات العلاج إلى كل من دور المعالج وتوجهاته، بالإضافة إلى المجموعة متكاملة من الإجراءات التي تستخدم لتحقيق أهداف علاجية معينة. وبالرغم من احتواء هذا العلاج عدد من الخطوات، إلا أن استخدام استراتيجية ما قد يتطلب بالضرورة تطبيق كل خطوة فيها، ومن المهم أن يطبق المعالج النفسي جوهر الاستراتيجية.

تطبق في العلاج السلوكي الجدلي خمس خطوات من الاستراتيجيات العلاجية لتحقيق الأهداف السلوكية، وهذه الخطوات، هي التالية:

1-    الاستراتيجيات الجدلية.

2-    الاستراتيجيات المحورية.

3-    الاستراتيجيات الأسلوبية.

4-    الاستراتيجيات التي تتعامل مع الحالة.

5-    الاستراتيجيات المتكاملة.

أولاً ـ الاستراتيجيات الجدلية: وتتمثل في ثلاث أنواع من الاستراتيجيات، وهي كالتالي:

أ‌-     تتعلق بكيفية تشكيل المعالج للتفاعلات مع العميل.

ب‌-   كيفية تحديد المهارات السلوكية.

ج‌-   استراتيجيات نوعية محددة تستخدم خلال القيام بالعلاج.

ثانياً ـ  استراتيجيات المحورية : وتتمثل في الآتي:_

- توازن استراتيجيات العلاج : يتعلق الأمر بما يجب على المعالج القيام به لموازنة التوتر الجدلي خلال العلاقة التفاعلية. والمبدأ الأساسي هو تقبل ما هو كائن وبذل الجهد لتغيير ما هو كائن والموقف العلاجي عن طريق الانتباه المتصل للجمع بين التقبل والتغير، المرونة والثبات، التنشئة والتحديات والهدف من ذلك هو الكشف عن التناقضات في كل من العلاج وحياة العميل.

- تعليم السلوك الجدلي : على المعالج مساعدة العميل على الانتقال من حالة " إما- أو" إلى حالة " كلاهما- وغيرهما" والتركيز على الوسطية.

- استراتيجيات جدلية نوعية : هناك ثمانية إستراتيجيات جدلية نوعية في العلاج الجدلي، وهي :

1-    اقتحام التناقضات الظاهرية واستخدامها.

2-    استخدام المجاز.

3-    لعب دور دفاع الشيطان.

4-    التوسع أو الامتداد.

5-    تنشيط العقلانية.

6-    عمل ليمونادة من الليمون ( أي تحويل الحامض إلى حلو)..

7-    السماح بالتغيير الطبيعي ( وعدم الاتساق حتى خلال البيئة العلاجية).

8-    التقييم الجدلي من خلال الاستمرار في التساؤل حول، ما الذي تبقى لدينا هنا بعد ذلك؟.

1- اقتحام التناقضات الظاهرية : يعتبر أسلوب قوي لأنه يتضمن عنصر المفاجأة حيث يعرض المعالج التناقض الظاهري دون تغيير ثم إلقاء الضوء على التناقضات الظاهرية التي يتضمنها.

- مجال السلوك والعمليات العلاجية : وجوهر هذه العملية هو رفض المعالج التقدم نحو التفسير العقلاني ويبحث العميل عن المنطق خلف التناقضات بصمت من المعالج ويصمم سؤالا أو قصة للوصول إلى الفهم والجمع بين النقيضين.

2- المجاز: النوادر والأساطير والقياس ورواية القصص : يعد استخدام هذا الأسلوب مهم جدا في هذا العلاج وذلك لأنه يوفر معان بديلة لتعليم التفكير الجدلي وكون القصص والأساطير مشوقة فيتعلم منها المريض دون أن ينسى المغزى منها كما تمكنه من اقتراح حلولا وإعادة صياغة المشكلات وغيرها …

3- دفاع الشيطان: هي طريقة لمواجهة العملاء بمعتقداتهم الغير سوية أو أدوارهم المشكلة حيث يقوم المعالج بعرض اقتراحا متطرفا لأحد معتقدات العميل الغير سوية ثم يقوم بدور دفاع الشيطان عن هذا المعتقد مثلا يقول العميل أن وزنه زائد وعليه أن يموت، فيخبره المعالج بأن معه حق ولا بد لكل شخص يكون وزنه زائدا أن يموت ومسالة زيادة الوزن هي مسألة نسبية وبالتالي كل من زاد وزنه بعض غرامات عليه أن يموت، ثم يخبر المريض بأن وزنه هو أيضا زاد وعليه الموت هو الآخر وبالتالي يكتشف المريض التناقض في هذه الأفكار ويتغير ويستخدم عادة في الجلسات الأولى وذلك لتدعيم الالتزام القوي من جانب العميل.

4- الامتداد: استعير هذا المصطلح من الأيكيدو Aikido والامتداد في العلاج السلوكي يحدث عندما يأخذ المعالج موقفا يحاول العميل البرهنة عليه بشكل أكثر جدية وهذه الاستراتيجية فعالة عندما يهدد العميل بمترتبات رهيبة لحدث أو مشكلة.

5- عمل ليمونادة من الليمون: حيث يتم استخدام مقاومة العميل وينظر للمشكلات العلاجية باعتبارها توفر إمكانية للمعالج لمساعدة العميل وتتضمن تناول شيء يبدو مشكلا وتحويله إلى أمر مؤكد وتصبح جوانب الضعف مصادر قوة للشخص.

وتتمثل الاستراتيجيات المحورية في التحقق وحل المشكلات إلى جانب الاستراتيجيات الجدلية قلب عملية العلاج. كما أن استراتيجيات التحقق هي أكثر استراتيجيات التقبل وضوحا بينما استراتيجيات حل المشكلات هي أكثر استراتيجيات التغيير وضوحا. ونجد أن استراتيجيات تشجيع شكل من أشكال التحقق وهي بمثابة الاستراتيجية الرئيسية للتنافس بين السلوك السلبي والسلوك الإيجابي لدى العميل وميله لفقدان الأمل، وبهذا تظل استراتيجية التشجيع مكونا جوهريا للتحالف العلاجي.

أما استراتيجية حل المشكلات: فتتضمن عمليتين مرحليتين تركزان أولاً على فهم وتقبل مشكلة مختارة، ثم توليد حلول بديلة لها. وتستخدم المرحلة الأولى: 1- تحليلاً سلوكياً. 2- استبصار بالسياقات السلوكية المتكررة. 3- تزويد العميل بمعلومات تعليمية حول مبادئ السلوك ومعاييره وغير ذلك.

ويتم في المرحلة الثانية تحديد أهداف التغيير من خلال:

-      استخدام تحليلات للحلول الممكنة للمشكلات.

-      توجيه انتباه العميل إلى الإجراءات العلاجية التي يمكن أن تؤدي إلى استحداث التغييرات المرغوبة.

-      اختبار الاستراتيجيات التي تصمم لإبراز وتقوية الالتزام بهذه الاستراتيجيات.

- تحليل السلوك: يهدف إلى اختبار مشكلة وتحديد أسبابها تجريبياً، وتحديد ما الذي يمنع حلها، وما المعينات المتاحة لحلها ويتجه هذا التحليل نحو أربع قضايا هي :

1-   هل يتم تدعيم أشكال السلوك الفعالة، وهل تلبي أشكال السلوك الفعالة نتائج منفرة، أم أن المترتبات التي كوفئت هي المتأخرة؟.

2-   هل تتوفر لدى العميل المهارات لسلوكية المطلوبة اضبط انفعالاته، والاستجابة بطريقة تتسم بالمهارة للصراع، والقدرة على ضبط سلوكه؟

3-     هل هناك أنماط من التجنب؟ أو هل يتعرض السلوك الفعال للكف نتيجة لمخاوف غير مبررة أو مشاعر ذنب؟. وتقود الإجابة عن هذه الأسئلة المعالج في اختياره للإجراءات العلاجية الملائمة.

إجراءات حل المشكلات : وهي أربعة إجراءات،هي:

-      التدريب على المهارات.

-      تقدير الاحتمالات.

-      التعديل المعرفي.

-      التعرض.

- الاستراتيجيات التنميطية : لكي يتقدم العلاج لا بد من توازن نوعان من التواصل ويتداخلا في نسيج نمطي واحد وهما التواصل المتبادل والتواصل الخشن.

1- التواصل المتبادل: مشابه لنمط التواصل المستخدم في العلاج المتمركز حول العميل، وتصميم استراتيجياته بهدف خفض قوة التفاضل المدرك من خلال جعل المعالج أكثر عرضة لنقد العميل.

ويعد كل من الشعور بالمسؤولية والصراحة، والصدق من الخطوط الأساسية الهادية في هذا التواصل.

2- التواصل الخشن: يناقض بشكل حاد الاستجابة الدافئة في التواصل المتبادل، فهو يستخدم بهدف حصار المريض في خيوط عنكبوتية لا فكاك منها. وبالتالي دفعه لفقد توازنه ولجذب انتباهه، ولتقديم وجهة نظر بديلة، أو الانتقال إلى استجابة فعالة.

ومن خصائص هذا النمط أيضا الفكاهة، والسذاجة والبراءة كما يمكن لأساليب المواجهة أيضا أن تكون نوعا من التواصل الخشن.

ثالثاً- استراتيجية التعامل مع الحالة : هناك ثلاث مجموعات من الاستراتيجيات وهي استراتيجية الاستثارة- التدخل البيئي- واجتماعات التشاور والإشراف.

1- استراتيجية الاستشارة: تتطلب من المعالج أن يكون مستشارا للعميل وليس مستشارا لشبكة علاقاته بمعنى أن مهمة المعالج هي التشاور مع العميل حول كيفية تفاعله بفعالية مع بيئته، بدلا من التشاور مع البيئة حول كيفية تفاعلها مع العميل.

2- التدخل البيئي: تستخدم هذه الاستراتيجية عندما يوجد احتمال لحدوث ضرر يصيب العميل إذا لم يتدخل المعالج بمعنى أن القاعدة العامة للتدخل السيئ هي أن يتدخل المعالج عندما يكون من غير الممكن حصول العميل على القدرة التي يفقدها للتعلم.

3- احتياجات التشاور والإشراف: حيث أن التشاور مع المعالجين والإشراف عليهم جزء متكامل في العلاج الجدلي السلوكي.

ويعرف العلاج الجدلي السلوكي من هذا المنظور باعتباره نظاماً علاجياً :

1-    يطبق فيه المعالج العلاج الجدلي السلوكي على العملاء.

2-    يقوم فريق الاستشاريين أو المشرف بتطبيق العلاج الجدلي السلوكي على العملاء، ويوفر فريق الاستشاريين أو المشرف للمعالجين توازنا جيدا في تفاعلهم مع العملاء.

أ ـ  سلوك التقبل:
    تستخدم هذه المهارة  للتعبير عن  مشاعر العميل غير السارة، وتتضمن:
ـ الأنشطة: استخدام الأنشطة الإيجابية التي يستمتع بها.
ـ المساهمة: مساعدة الآخرين.  
ـ المقارنات: مقارنة نفسه بالآخرين. 
ـ العواطف (أخرى): السماح للعميل ببعض المشاعر المختلفة التي تسبب له الدعابة أو السعادة .   
ـ الدفع بعيداً:  أن يضع الوضع المؤلم الخاص به خلفه لبعض الوقت، ووضع شيئاً آخر في عقله.   
ـ الخاطرة (أخرى):   أن يساعد نفسه على  التفكير في شيء آخر.
ـ الأحاسيس (أخرى): إيجاد مشاعر معاكسة لما يشعر بها، مثل دش بارد أو حار. 
ب ـ التهيئة الذاتية:    
    وهي المهارة التي تجعل الفرد يتصرف بطريقة هادئة، وأن يحنو على نفسه في لحظات الشدة أو الانفعالات.    
ج ـ التحسين الوقتي:  
    يتم استخدام هذه المهارة في لحظات الشدة لمساعدة بعض العملاء على الاسترخاء.    
ـ الصور: تخيل المشاهد الاسترخاء، الأمور تسير بشكل جيد، أو غيرها من الأمور التي يرجى لك. 
ـ  معنى: البحث عن بعض الأغراض أو معنى فيما كنت تشعر به. 
ـ الصلاة:  المواظبة على الصلاة.    
ـ الاسترخاء: استرخاء العضلات الخاصة بك، تنفس بعمق،.

ـ التركيز: ركز انتباهك بالكامل على شيء واحد في الوقت الراهن على ما تقومون به في الوقت الحالي و الحفاظ على نفسك في الوقت الحاضر.  
ـ إجازة: خذ استراحة من كل شيء لفترة قصيرة من الزمن. 
ـ التشجيع: المنجاة الذاتية. 
إيجابيات وسلبيات: التفكير في الامور الايجابية والسلبية حول عدم التسامح مع الشدة.    
جدلية القبول: قبول وضعك على ما هو عليه.  
التحويل العقلي:    تحويل عقلك نحو موقف القبول. وينبغي استخدامه مع قبول جذري.

استعداد للقبول المتعمد: تكون على استعداد للقيام بذلك بفعالية عالية، وأجعل عيونك متجهة إلى هدفك.

العاطفي التنظيم الذاتي:
   الأفراد الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية والذين يحاولون الانتحار كثيرا ما تكون الانفعالات شديدة وتالفة. ويمكن أن يكون بالغضب والإحباط والاكتئاب والقلق شديداً. هذا يشير إلى أن هؤلاء العملاء قد يستفيدون من المساعدة في تعلم تنظيم انفعالاتهم.

جدلية مهارات العلاج السلوكي لتنظيم العاطفة ما يلي:  
    * تحديد وتسمية المشاعر.   
    * تحديد العقبات التي تحول دون تغيير المشاعر.
    * تقليل التعرض للعقل العاطفة.   
    * زيادة الأحداث العاطفية الإيجابية.   
    * زيادة اليقظة العقلية للانفعالات الحالية.  
    * اتخاذ إجراءات المعاكسة  
    * تطبيق تقنيات التسامح مع الشدة.   
قصة للانفعال:    
    يتم استخدام هذه المهارة لفهم أي نوع من الانفعال هو الذي يشعر فيه العميل.
       1. مما الدافع وراء الحدث.    
       2. تفسير الحدث
       3. الأحاسيس الجسمية   
       4. حركات الجسم التي توصيل المعلومات عن طريقها.
       5. الرغبة في العمل. 
       6. العمل   
       7. اسم الانفعال، استنادا إلى البنود السابقة في قائمة  
الترجي:  
    هذه المهارة تتعلق بالعادات الصحية غير الفعالة، حيث  يمكن جعل أحد أكثر عرضة للانفعال العقلي. يتم استخدام هذه المهارة للحفاظ على صحة الجسم، لذلك فالأشخاص الذين هم  أكثر عرضة لمشاعر صحية:

ـ المرض الجسدي (علاج): إذا كنت مريضا أوفي حالة إجراء عملية جراحية، والحصول على العلاج المناسب لذلك.   
 ـ الأكل المتوازن: تأكد من تناول وجبات صحية سليمة، والاعتدال في تناول الطعام.
 ـ تجنب تغيير المزاج المخدرات:  لا تأخذ الدواء  غيرالموصوف لك أو المخدرات غير المشروعة. فهي ضارة جدا لجسمك، ويمكن أن تجعل مزاجك لا يمكن التنبؤ به. 
ـ النوم (متوازن):لا ينام أكثر من اللازم أو أقل من اللازم.  ويوصى بثماني ساعات من النوم كل ليلة للبالغين. 
ـ الرياضة: - تأكد من الحصول على قدر مناسب من الرياضة الفعالة، حيث سيؤدي ذلك إلى تحسين صورة الجسم ، ويجعلك أكثر سعادة   
الاتقان: حاول أن تفعل شيئا واحدا في اليوم للمساعدة في بناء الكفاءة والسيطرة عليها.
تغيير العمل:   يتم استخدام هذه المهارة عندما يكون لدى العميل مشاعر غير مبررة التي لا يمكن السيطرة عليها. قم بغيير تلك الحالة إلى حالة معاكسة في تلك اللحظة، وهذه الأداة تجعل المشاعر غير المرغوبة عن طريق استبدالها بمشاعر مرغوبة.

حل المشاكل:
    ويستخدم هذا من أجل حل مشكلة ما  عندما يكون الانفعال ما يبرره، ويتم استخدام حل المشكلات مع غيرها من المهارات.    
استغنائه عن المعاناة النفسية    
    مراقبة  الانفعال الخاص بك، تقبله ، ثم اتركه.

حفظ احترام الذات:
    هذه المهارة تهدف لمساعدة العميل على الحفاظ على حياته واحترام ذاته.  وتسخدم هذه المهارة مع مجموعة فعالية المهارات الشخصية الأخرى..

* معرض: كن عادلا مع نفسك والشخص الآخر.    
    * الاعتذار (قليلة): لا تعتذر أكثر من مرة على ما قمت به، أو الاعتذار عن الشيء الذي قمت به بشكل غير مقصود.

* احترام القيم: ابق وفيا لما تؤمن به والوقوف في طريق ذلك. لا تسمح للآخرين للحصول على أهدافهم بشكل يعاكس قيمك الخاصة.

* الصدق: لا تكذب. يمكن الكذب كومة فقط صعودا والضرر والعلاقة الخاصة بك احترام الذات.   
   من خلال الحصول على المهارات الفعالة تنظيم الانفعال، وخصوصاً الذين يعانون في كثير من الأحيان من اضطراب الشخصية الحدية فإن تلك المهارات يمكن أن تكون قادرة على معالجة مجموعة واسعة من القضايا الأخرى في حياتهم.

وتعديل للعلاج المعرفي السلوكي المعياري. كما ذكر أعلاه لفترة وجيزة فإن مارشا وفريقها العلاجي استخدموا تقنيات العلاج المعرفي السلوكيCBT، مثل التدريب على المهارات والواجبات المنزلية، وجداول تصنيف الأعراض، والتحليل السلوكي في معالجة مشكلات العملاء. في حين أن هذه  التقنيات استخدمت من قبل باحثين آخرين للتعامل مع مشكلات العملاء والتي تم التركيز فيها على. وأشار العملاء أن هذه التقنيات لم تقلل من درجة معاناتهم، بالرغم من مبالغة المعالجين في تقدير التحسن لعملائهم. بناء على ذلك بدأ فريق مارشا البحثي في تسجيل جلسات العلاج مع العملاء بواسطة شريط الفيديو، حيث لاحظوا أن الاستراتيجيات الجديدة ساعدت العملاء تحمل آلامهم وجعلت حياتهم بأنها جديرة بالعيش." كما تم إضافة استراتيجيات القبول لاستراتيجيات التغيير، ورأى العملاء المعالجين على نحو أفضل بكثير وعلاقاتهم معهم بدأت على نحو أفضل. واستمروا في العلاج بدلاً من التسرب، مع تحسن أسرع في الأعراض المرضية.

إطار التدخل في علاج المشاعر:
   تعد استراتيجيات العلاج الجدلي متوازنة بين التغيير والقبول / التحقق من الصحة. وتهدف جميع استراتيجيات العلاج DBT المباشرة أو غير مباشرة إلى تعزيز التنظيم الانفعالي. وتركز هذه الاستراتيجيات المتنوعة على عناصر نظام تنظيم الانفعال، بما في ذلك الإدراك، وظواهرالخبرة  المكتسبة، آليات السلوك، والنزعات العمل. في DBT، التعزيز وتنظيم الانفعال يستند إلى ثلاثة مبادئ أساسية.

أولاًـ  تعزيز تنظيم الانفعالي الذي ينطوي على القدرة أن يكون العميل على قبول التجربة الانفعالية، وتشمل الاستراتيجيات التحقق من صحة هذا المبدأ، اليقظة العقلية، ومهارات تنظيم الانفعال.  بعض المفارقة في تلك الفكرة تؤكد أولاً على مبدأين آخرين، هما: تغيير المشاعر، والمبدأ الثاني ينطوي على القدرة على تنظيم الانفعالات عن طريق تحويل الانتباه بعيداً عن العظة( النصح) أو المحفزات المرتبطة بردود الإشكالية الانفعالية العاطفية والتي تعمل بطريقة عكس التأثير السلبي القوي.

ثانياً ـ ويشمل هذا اللون من العلاج تطوير المهارات اللازمة لتحمل الشدة مثل الاحتواء الانفعالي، كما تنطوي أيضاً على استراتيجيات لتغيير مكونات التعبير عن المشاعر، مثل التنفس، والاسترخاء، والانخراط في السلوكيات الإيجابية، مثل ذلك بدلاً من تجنب الاقتراب من المثير المخيف على الفرد أم يواجهه.

ثالثاً ـ يتطلب تشكيل الانفعال السلبي تغييراً يؤثر على خبرات التعلم الجديد. وهنا يستخدم العلاج السلوكي الجدلي إجراءات التعرض للنبذ والتي تؤثر سلباً على ردود الفعل المتشكلة من خلال تطوير آليات جديدة.

وينظر للتحقق من صحة إلى استراتيجيات DBT عند الضرورة ولكنه غير كاف. وفقاً لمارشا Marcha (1997)،التحقق من الصحة في حالة عدم وجود التركيز على صعوبةحل المشكلة إذا كان العميل يفتقرالمهارات اللازمة، من المهم أن ندرك هذا والمعالجين قادرين على مساعدة العملاء و تعزيزقدراته. ومع ذلك، DBT تسعى إلى تحقيق توازن بين الخبرة التحقق من صحة وتشجيع التغيير. وهكذا، باعتبارها واحدة من الاستراتيجيات العلاجية أساسيين، والمصادقة لا يعتبر مجرد خلفية للعمل الحقيقي" من العلاج، وإنما هي التدخل اللازمة لتعزيز  التحقق الذاتي للصحة.  التحقق من الصحة الانفعالية يوفر مجموعة فريدة من الاستراتيجيات لمواجهة ميل الأفراد مع الذين يعانون من الشخصية الحديةيوميا الى يتأرجح بين تثبيط التعبير العاطفي وردود الفعل العاطفية الشديدة. التركيز في استراتيجيات التحقق من صحة العاطفية يلي مباشرة من فكرة أن المعلومات الانفعالية تترتبط بالتكيف. وفقا لنظرية DBT،وترتبط الاستجابات الانفعالية والسلوكية المضطربة لصالح الأحداث الانفعالية. كتضخيم الحقائق . هذه الاستجابات الأولية تشكل جوهر صحةالتحقق الانفعالي (Linehan، 1993).لأن الأفراد مع BPD تمنع عادة مشاعرهم، قد يكون لديهم صعوبات في تحديد التفاعلات الشخصية للأحداث قد انسحبوا من الانفعال الشديد، وتكشف بعض تعابير الوجه يمكن ملاحظتها أو الوضع الانفعالي عندما يحصل ذلك، فإنه من الصعب للغاية على حد سواء بالنسبة للفرد وبالنسبة للآخرين للتعرف على الاستجابة الانفعالية للأفراد، لأنه قد يكون هناك القليل من الوعي للخبرات الانفعالية والسلوكية التي تسبق التسرع، والفرد من المرجح أن يشعر أنه خارج نطاق السيطرة. في البداية، يحاول المعالج قراءة انفعالات العملاء بنشاط ويمكن أن يوفر قائمة لوصف تلك السلوكيات من خلال الإجابة على سؤال من متعدد.في وقت لاحق من العلاج يوظف المعالج المزيد من الأسئلة ذات النهايات المفتوحة من أجل السماح للعملاء لتوليد أوصاف دقيقة لمشاعرهم.

إجراءات التغيير: 
التعرض: وتستخدم الإجراءات السلوكية القائمة على التعرض في DBT لعلاج الاضطراب الوظيفي للمشاعر السلبية، وهنا يتم تطبيق ثلاثة عناصر من التعرض:

(أ) جديلة:
1ـ التعرض: تعريض الفرد لمنبهات المرتبطة المشاعر السلبية. على سبيل المثال، يقوم المعالج بالتواصل مع العميل تحليل السلوكيات السلبية بشكل مفصل، هذا التواصل يشكل مادة وحلقة تفاعل مع العميل للبحث عن جذور تلك المشكلات السلوكية السلبية.

2ـ  منع الاستجابة: حجب أو منع ردود الاضطراب، مثل الهروب أو التهرب من تجربة عاطفية.

3ـ  العمل المعاكس: تيسير العميل على التصرف بطريقة تعكس اتجاه عمل الانفعال، مثل التنفس العميق والبطيء لتوليد الاسترخاء الفسيولوجي كرد فعل معاكس لتفعيل الجهاز العصبي اللاإرادي.
ب ـ مهارات التدريب. تدريس المهارات اللازمة للحد من التعرض للانفعالات وتسهيل تنظيم الانفعال  باعتبارها مهارة مهمة للحد من الاضطراب الانفعالي، والتي تتطلب القدرة على مراقبة ردود فعل العميل على أحداث المؤلمة التي يمر بها

ــ مهارات اليقظة الذهنية: وتعني مساعدة المجموعة على تركيز اهتمامهم الخاص بحياتهم الشخصية، وكيف يجعلون من حياتهم هدفاً يستحق أن يعاش في الوقت الحاضر، بدلاً من أن ينشغل فكرياً وانفعالياً بالمخاوف التي تتعلق بالماضي أو المستقبل.

وهدفها تعليم العملاء وبدون إطلاق أحكام، ومراقبة ولفت الانتباه إلى كامل الخبرة الحالية. ووفقاً Linehan (1993) فإن اليقظة العقلية تزيد من الوظائف الحالية باعتبارها تجربة انفعالية غير رسمية للتعرض للمشاعر السلبية، والتي مع مرور الوقت تساعد هذه الفنية على إطفاء وتجنب ردود الفعل السلبية.  وتصف مارشا MAarcha (1993)  عدداً من المهارات المحددة التي تعد بالغة الأهمية في تعزيز
تنظيم الانفعال.

ـ مهارات تنظيم الانفعال:  وتعني القدرة على مواجهة التأثيرات المؤلمة كجزء لا يتجزأ من تنظيم العجز الانفعالي والمساهمة المشتركة للحد من السلوك الاندفاعي.

وعن طريق هذه المهارة يتم تعليم أفراد المجموعة بعض المهارات التي يمكنهم من استخدامها من أجل فهم الذات، وجعلهم أكثر وعياً وأكثر سيطرة على انفعالاتهم. وتعليمهم كذلك على فهم الانفعالات من خلال التعلم المراقبة الذاتية بدقة، ووصف تلك الانفعالات وتسميتها. من المهم لمساعدة العملاء على التعرف على المحفزات، الأوضاع، أو غيرها من العوامل التي تسبق ومتابعة الردود الانفعالية للمشكلات على سبيل المثال، ففي حالات الغضب المزمن، يتم تعليم العملاء التفسيرات الأكثر شيوعاً للسلوكيات المختلة وظيفياً. فالآخرون غالبا ما يعجلون الغضب من هذا القبيل والذي يتبع عادة الانسحاب من قبل الآخرين. كما يتم تعليم العملاء للحد من التعرض للانفعال من خلال خفض العوامل التي تساهم في الاضطراب الانفعالي، مثل تطوير السليم عادات الاكل والنوم، والرياضة، والامتناع عن تعاطي المخدرات، وزيادة أنشطة ممتعة.

الفعالية الشخصية: تعليم كيفية طلب الأشياء ونقول لا للأشخاص الآخرين، مع الحفاظ على احترام الذات الخاص بك وعلاقات مهمة.

ـ مهارات التسامح في حالات الضيق: وهذا يساعد العملاء على التعامل مع الأزمات بطريقة أكثر فعالية، دون الحاجة إلى اللجوء إلى إيذاء الذات أو مشكلات سلوكية أخرى، مع التركيز على تعلم القبول والتعامل مع المشاعر السلبية الشديدة. من خلال وضع استراتيجيات لمواجهة الشدة، مثل تمارين التشتيت، الهدوء، والتنفس. وتنطوي خبرة التغيير الانفعالي على مساعدة العملاء التصرف بشكل مختلف حول ما يشعرون. هذه الاستراتيجية للنظريات العلاج السلوكي الجدلي تسعى إلى التعرف على التقلبات الانفعالية  في المكونات الحركية التعبيرية، من العواطف، مثل تغيير تعابير الوجه ولغة الجسد، وإحداث تغييرات على الاستجابة النظام الانفعالي الكامل. على سبيل المثال، والعمل المرتبط  بالخوف بهدف التجنب.   
 استراتيجيات القبول:

الصدق: وهناك مشكلة مشتركة للمعالجين أثناء العمل مع العملاء الذين يعانون من اضطراب انفعالي وسلوكي شديد والذي قد يهدد الحياة، هو الميل إلى تجاهل أهمية استراتيجيات التحقق من الصحة. فالمعالجون يتولد لديهم القلق الناجم عن العمل مع الناس الذين في حاجة ماسة، في كثير من الأحيان هم بحاجة إلى التأكيد على دور استراتيجيات التغيير ، وهنا المشكلة في مغالاة التغيير مع العملاء الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية  BPDهو أنهم يميلون إلى تلخيص وإقصاء العوامل البيئة في وقت مبكر.  في DBTيتم استخدام استراتيجيات التحقيق لمساعدة العملاء على فهم معنى ردود أفعالهم. فالمعالج يتصل مع العميل للتحقق من صحة القبول من خلال الاستماع المنعكس، وتسليط الضوء على الحقيقة من تجربة العميل الكبيرة.

وأخيراً يمكن القول: إن شكل التوازن بين استراتيجيات القبول والتغيير في العلاج الجدلي الأساس الذي أسفرت عن تسمية العلاج  بالعلاج الجدلي. يعني " دمج الحقائق أو الأفكار المتناقضة بغية حل التناقضات الظاهرة." في هذا النوع من العلاجDBT، يعمل المعالجون والعملاء بجد لتحقيق التوازن بين التغيير مع القبول، أو بين قوتين تبدو متناقضة أو الاستراتيجيات. وبالمثل، في الحياة خارج العلاج، يكافح الناس من أجل أن تكون المشاعر والأفكار متوازنة، والعمل على دمج كل من  الانفعالات والمشاعر والأفكار تبدو منطقية. والاستراتيجيات الجدلية تساعد كل من المعالج والعميل للحصول على الفشل في المواقف المتطرفة أو للتأكيد على القبول والتغيير أكثر من اللازم. هذه الاستراتيجيات تساعد في الحفاظ على التوازن في العلاج، والانتقال ذهابا وإيابا بين القبول والتغيير في الأسلوب الذي يساعد العميل للوصول إلى الأهداف النهائية له في أسرع وقت ممكن.

وفي ضوء ما قدمنا له، تعد نظرية العلاج العقلاني الجدلي بأساليبها العلاجية مثار اهتمام للعديد من الباحثين في العالم وذلك لما لها من قوة فعل على إجراء تغيرات ملمموسة لدى عينات مرضية كانت تعاني من مشكلات عديدة، ولم يفلح معها أشكال العلاج الأخرى، كاضطراب الشخصية الحدية وغيرها من الاضطرابات التي ذكرنا بعضها في مقدمة هذا البحث. ونأمل أن يستفيد الباحثون في الإرشاد والعلاج النفسي في العالم العربي من تطبيقات هذا اللون من العلاج، وذلك لمساعدة بعض الحالات التي لا تستفيد من العلاجات النفسية الأخرى.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

المراجع

Linehan, M.M. (1993a) Cognitive Behavioural Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York and London.

Linehan, M.M. (1993b) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York and London.

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D. & Heard, H.L. (1991) Cognitive-behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

Linehan, M.M., Heard, H.L. & Armstrong, H.E. (in press) Dialectical behaviour therapy, with and without behavioural skills training, for chronically parasuicidal borderline patients.

Stone, M.H. (1987) The course of borderline personality disorder. In Tasman, A., Hales, R.E. & Frances, A.J. (eds) American Psychiatric Press Review of Psychiatry. Washington DC; American Psychiatric Press inc. 8, 103-122.

Barry Kiehn, Consultant Child and Adolescent Psychiatrist, Gwynfa Adolescent Service, Pen-y-Bryn Road, Upper Colwyn Bay, Clwyd, North Wales, LL29 6AL.
e-mail: b.kiehn@bbcnc.org.uk

Michaela Swales, Chartered Clinical Psychologist, Gwynfa Adolescent Service and Lecturer in the Psychology of Adolescence, University College of North Wales, Bangor, Gwynedd, LL57 2DG.
e-mail: pss051@bangor.ac.uk